Форум » Оперативное лечение » Миниинвазивные эндоскопические операции. » Ответить

Миниинвазивные эндоскопические операции.

Просто Гость: Здесь информация по малоинвазивным операциям. Выкладываю в отдельной теме для более легкого поиска заинтересованными лицами. Несколько постов перенесено отсюда: http://skoleoz.borda.ru/?1-0-0-00000274-000-0-1-1181602286

Ответов - 13

Просто Гость: Ola , спасибо большое за перевод. А есть ли возможность выложить здесь снимки до и после, фотки пациентов и саму "конструкцию" ? т.е. есть ли это в инете ?

Просто Гость: Ola перевела статью про этот метод, разработанный в США: http://www.iscoliosis.com/articles-invasive.html?mastbox=yep. Метод с использованием торакоскопического инструментария. Используется видеослежение в процессе "эндоскопической" коррекции определённого типа искривлений. Хирург через несколько небольших разрезов исправляет искривление с помощью эндоскопа. Подчёркиваем, что операции с эндоскопическим инструментарием проводятся не для всех пациентов. Сколиозы с двумя и более дугами, нервномышечными (напр. миопатическими) искривлениями, кифозы и проблемы с лёгкими являются противопоказаниями к подобным операциям. И всё же данный метод является реальной альтернативой в будущем хирургии позвоночника. iScoliosis: Когда вас заинтересовал тораскопический инструментарий? Dr. Picetti: Впервые я задумался об этом когда однажды возвращался домой после эндоскопической операции - мы проводили дискэктомию передним доступом с помощью эндоскопа, а потом стандартный спондилодёз и коррекцию задним доступом. При том, что эндоскопический метод при спондилодёзе (передним доступом) весьма интересен, я был уверен, что это не предел. Мне казалось, что возможно проводить второй этап операции с установкой инструментария на позвоночник эндоскопически, избежав таким образом необходимость исправлять деформацию задним доступом (со спины). У меня возникали идеи о том, как бы я мог закрепить инструментарий на позвоночнике через эндоскопические каналы. В общем, по пути домой я несколько раз останавливал машину на обочине, чтобы записать свои идеи. К моему возвращению домой я практически набросал всю концепцию на клочках бумаги. Потом, уже в лаборатории мы стали развивать и разрабатывать эти идеи. Короче, мысли о том, как это возможно сделать, посетили меня по дороге с работы домой. В каком году это произошло? Помню, это был 1993-1994 год, тогда мы впервые и начали. Сколько подобных операций вы провели с тех пор? С тех пор - более 100 эндоскопических операций по исправлению сколиоза. Относительно пациента, каковы преимущества тораскопической операции перед стандартным методом заднего доступа? Исходя из нашего опыта, преимущества - это значительно лучший косметический результат, более короткий восстановительный период, снижение пост-операционных болей, плюс значительное сокращение всего реабилитационного периода в целом и более раннее возвращение к обычному образу жизни. Какова средняя продолжительность госпитализации при тораскопической операции по сравнению с обычной операцией задним доступом?При тораскопической - около 3-х дней, при обычной коррекции задним доступом пациенты обычно проводят в больнице 5-7 дней. Каков идеальный случай (идеальная дуга) для тораскопического инструментария? Думаю, идеал для такой операции - очень гибкая правосторонняя одиночная грудная дуга. Относительно пациента, каковы абсолютные противопоказания для исправления сколиоза тораскопическим методом? Существует несколько видов искривлений, при которых коррекция данным методом сложновыполнима. Например, две дуги. Или пациенты с тяжёлыми формами кифоза - такие искривления очень трудно исправлять данным методом. Пациенты, у которых имеются проблемы с лёгкими, могут не выдержать вентиляции лёгких, необходимой при операции. Думаю, абсолютными противопоказаниями будет последняя степень кифоза или грудопоясничный соединительный кифоз (thoracolumbar junctional kyphosis), который бы спрогрессировал после такой операции. Нервно-мышечные (неврологические neuromuscular) искривления, как например при церебральном параличе, будет затруднительно исправлять эндоскопическим методом. Вы корсетируете детей после операции? Да, я назначаю корсет на 3 месяца. Как ваши коллеги приняли эндоскопический метод? Я думаю, в начале многим из них казалось, что это явное шаманство. Мне от многих тогда досталось, но теперь ситуация постепенно меняется. Думаю, многие пришли к выводу о том, что это не какая-нибудь прихоть или преходящая мода. Это то, что уже не уйдёт от нас. Наши ранние исследования показывают весьма хорошие результаты, поэтому данный метод больше не является спорным. Какие по-вашему, необходимые требования к опыту и объёму знаний хирургов, которые намереваются оперировать сколиозы эндоскопическим методом? Думаю, что успешная перспектива у хирурга, который собирается оперировать с применением тораскопического инструментария и выполнением спондилодёза, будет зависеть от того, насколько хорошо он умеет удалять межпозвонковый диск. Остальная часть с установкой инструментария довольно проста. Естественно, у хирурга, который хочет оперировать данным методом, должен быть внушительный опыт по проведению операций с передним доступом к позвоночнику (через грудную клетку). Они должны обладать внушительным багажом знаний о нормальном и аномальном развитии позвоночника, о всех возможных патологиях. Если эти навыки у них есть, они смогут выполнять первоклассную дискэктомию вкупе с прочным надёжным спондилодёзом, используя эндоскопический метод. Сколько сейчас хирургов в США, практикующих подобные операции по исправлению сколиозов? Мы организовывали несколько курсов-семинаров и обучили много разных хирургов, но, думаю, сейчас в стране от 10 до 20 хирургов, которые регулярно оперируют данным методом. Многие хирурги становятся больше заинтересованными этой техникой, получая необходимое обучение, навыки и опыт, но они оперировали мало подобных случаев. Тем не менее, сейчас существует много центров, которые начали практиковать данный метод на постоянной основе, и их опыт увеличивается. Встречались ли вам какие-нибудь особенные осложнения после тораскопических операций по сравнению с обычными осложнениями после сдандартных операций задним доступом? Если отсутствует правильный уход за грудным катетером, или если катетер слишком рано вынимают, в лёгких может скопиться жидкость. Мы также сталкивались с онемением в области каналов (через которые проводилась коррекция), которое длилось до 6 месяцев. у некоторых пациентов наблюдался симпатэктомический эффект - когда в результате разрыва симпатететических нервов, проходящих вдоль передней части позвоночника, пациент ощущает, что температура одной ноги отличается от температуры другой. Нога теплее другой некоторое время, а потом это ощущение пропадает. Вот, пожалуй, основные осложнения. Предвидите ли вы какую-нибудь новый метод/инструментарий в ближайшем будущем? Скорее всего кардинально-новых методов с использованием нового инструментария не предвидится в ближайшем будущем. Мы разрабатываем детали для эндоскопического метода, как например, двойной стержень для исправления грудопоясничного сколиза у взрослых, который обеспечивает более прочную конструкцию. Использование двойного стержня со структурной пересадкой подойдёт для детей с гипер-кифотическими деформациями, таким образом, эндоскопически мы получим гораздо лучшую коррекцию. Опубликовано 26 июня 2002 года

Просто Гость: Вот пост Мамы: насчет малоинвазивных операций по ссылке, которую дала Ола, там рассказывается об эндоскопической операции (через эндоскоп - гибкое оптиковолоконное устройство), выполняемой передним (боковым) доступом через несколько маленьких разрезов на боку в межреберных промежутках для введения эндоскопа. Используется для фиксации грудных дуг, не подходит при грудопоясничных и поясничных дугах. Длинного рубца после операции нет, остается несколько малозаметных маленьких. Под интубационным наркозом вводится эндоскоп в плевральную полость, проводится позади легкого к передней поверхности тел позвонков, вскрывается листок пристеночной плевры, покрывающий их. Через эндоскоп удаляются межпозвоночные диски в грудном отделе на нужном уровне, чтобы потом заполнить межпозвоночные пространства реберными фрагментами (часто берется из ребер реберного горба, а если надо, выполняется и их резекция - торакопластика) с целью сплавления (сращения) тел позвонков. Так же через эндоскоп вводятся винты и вкручиваются в переднюю поверхность тел позвонков, когда все винты установлены, в межпозвоночные пространства помещается реберная крошка. В плевральную полость вводят обрезанный на нужную длину стержень, который фиксируется на винты вдоль позвоночника. Коррекция контролируется рентгенологически и визуально эндоскопически. После операции еще некоторое время пациента держат на управляемом дыхании через трубку в трахее для полного расправления легких, поскольку операция была связана с внедрением в плевральную полость. Интересно, что подобные эндоскопические операции уже активно делают наши нейрохирурги при тяжелом остеохондрозе: так же подбираются к позвоночнику и удаляют грыжи дисков. Но без конструкций, конечно.


Ola: Просто Гость, Вам спасибо))))) http://iscoliosis.com/treatment-surgical-minimally.html - здесь про миниинвазивный подход. Похоже на Хальма-Цильке, используется инструментарий CD HORIZON ECLIPSE Вот пару фоток:

Ola: http://www.espine.com/adolescent-scoliosis.htm - здесь как раз то, о чём вы говорили в соседней теме - про общепринятые стандарты. Adolescent Idiopathic Scoliosis - Treatment of Skeletally Immature Adolescent (Лечение идиопатического сколиоза у подростка с незавершённым ростом) <20° - Observation (меньше 20 градусов - наблюдение) >20° < 25° - 4 month xrays (от 20 до 25 - рентген каждые 4 месяца) 25°-30°, 5° documented progression - Brace (от 25 до 30 градусов, документированная прогрессия в 5 градусов - корсетирование) 30°-40° Brace (от 30 до 40 градусов - корсетирование) >40° Consider surgery (больше 40 - рассматривать вариант операции)

Ola: http://www.espine.com/scoliosis-cases.htm - здесь снимки прооперированных пациентов, правда передним доступом (внизу страницы - задним). Довольно много случаев прогрессирования, несмотря на корсетирование. Случаев с грубыми деформациями нет, потому что (как неоднократно писала Мамуля) ведут деток в корсетах. Продолжаю искать снимки после миниинвазивных эндоскопических операций.

Ola: Обращаю внимание на то, что ссылки содержат реальные интраоперационные фотографии. Чувствительным лучше не смотреть или делать это утречком)) Модератор Просто Гость. http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article354.html - операции передним доступом http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article504.html - эндоскопическая коррекция сколиоза передним доступом http://tristan.membrane.com/aona/video/spine/25035.html - это пособие по переднему доступу, исправление (правда поясничной) сколиотической дуги http://www.pediatric-orthopedics.com/Treatments/Scoliosis/Example/Example_2/example_2.html - снова мини-инвазивная коррекция http://www.sibrainandspine.com/spine_procedures.php - наконец нашла сайт, где не нужно вводить никаких зип-кодов. Просто анимашки операций на позвоночнике, в т.ч. и стандартный задний доступ

Просто Гость: Ola , спасибо.

Мама: Ola пишет: Довольно много случаев прогрессирования, несмотря на корсетирование. Случаев с грубыми деформациями нет, потому что (как неоднократно писала Мамуля) ведут деток в корсетах. Ola, нужно еще учитывать американский подход. Он отличается от европейского, об этом уже писали на форуме. Американцы оперируют много, активно, почти что "сразу" и развивают всемерно оперативные методики, и в смысле качества операций, и качества инструментария, и меньшей травматичности. Практики европейского корсетного лечения в Америке нет, так сложилось. Те корсеты, которые там носят сейчас, и после которых оперируют - чарльстонский, бостонский (и как они их там носят - нередко на верхнюю одежду, много таких фотографий на детских американских сколиозных сайтах) в рассматриваемом нами смысле эффективного корсетного лечения таковым не являются. А грубых деформаций нет именно из-за тактики раннего оперативного лечения: в 13, 14, а уж в 15-16 лет очень много прооперированных. Я общалась в Германии с мамой и ее 19-летней дочкой со сколиозом, живущими в Канаде. Позиция тамошних врачей однозначная - оперироваться, причем они, врачи, уверены, что их (североамериканские) хирурги, их инструментарий, их организация оперативного лечения при сколизе - лучшая в мире, поэтому и результаты гарантированно отличные. Не исключено, что это близко к истине. Поэтому по американским сайтам стоит судить о передовых стандартах оперативного лечения сколиоза, но не консервативного. Хотя эти операции я не назвала бы такими уж малоинвазивными (инвазия - по-русски внедрение) : значительно меньше разрез и послеоперационный рубец, меньшая травма подкожных мягких тканей, мышц, но операция полостная (с проникновением в плевральную полость) и предусматривает все компоненты фиксации позвоночника, как металлом, так и костный спондилодез, с "протаскиванием" всего необходимого инструментария через маленькие разрезы, а это очень непростое дело, требующее высокой квалификации и тонкой хирургической техники. Направление, безусловно, перспективное, проблема в том, что эндоскопический путь введения инструментария передним доступом ограничивает показания к ней непротяженными "одинарными" грудными дугами. Насколько я понимаю, это бывает редко, и при С-образном сколиозе чаще 2 структурных дуги, а при S-образном часто еще больше. Было бы хорошо, если бы д-р Добровольский изложил свое мнение по поводу того, насколько эта методика способна решать проблему оперативного лечения сколиоза.

Ola: Мама, Спорить с вами никогда не решусь, вы гораздо больше моего знаете о разнице в подходах, но ни разу я не натыкалась на случаи, когда американцы почти "сразу" оперировали. На всех сайтах, которые я прочесала, всегда имеется информация о корсетировании, и о его широком применении с примерами коррекции или сохранении незначительного искривления до завершения роста. Вот пример коррекции с помощью чарльстонского (ночного) корсета http://iscoliosis.com/treatment-nonsurgical-bracing.html. Также, хирурги здесь пишут: "И для пациента и для его родителей важно понимать, что цель корсетирования - не дать дуге прогрессировать во время роста ребёнка. В течение всего ношения корсета доказано улучшение коррекции, однако типичным будет возвращение дуги в первоначальное состояние после остановки роста и соответственного прекращения корсетирования. Некоторы пациенты действительно достигают неизменной коррекции, сохраняя незначительное (приемлемое) искривление, и таким образом, избегая операции, считаются успешными исходами." Далее на странице, как можно увидеть, идёт описание нескольких типов корсетов, применяемых при сколиозе. Оперировать-то оперируют, но у амеров на любом сайте ЕСТЬ информация о корсетировании и об удачных исходах и гиперкоррекции. Мама пишет: Насколько я понимаю, это бывает редко, и при С-образном сколиозе чаще 2 структурных дуги миниинвазивно оперируют С-образные с двумя структурными, вторую они часто называют компенсаторной (compensatory) дугой.

Мама: Ola, в принципе это вполне соответствует задачам европейского корсетного лечения, но формулируют американцы их несколько скромнее, что и понятно, учитывая разницу в корсетах. Немцы считают так: при сколиозе до 20 градусов ставится задача максимального исправления, обратного хода болезни, после 30 градусов - недопущение прогрессирования. Потерю коррекции до исходного состояния, особенно в первом случае, вовсе не считают обязательной или типичной. А как будет на самом деле, увидим, когда сами закончим лечение.

Ola: Мама, Но хотя бы формулируют!!!! У нас вообще этого нет А нам далеко до амеров, а до европейцев - тем более чтобы каждый мало-мальский врач-ортопед в любом уголке страны сразу сказал: "Быстро в корсетную!" Удачи вам, терпения, и мыслей только о хорошем!!!

Мама: Спасибо, Ola.



полная версия страницы